KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIK

Introduksi

a. Definisi

Suatu tindakan operasi pengangkatan kantong empedu dengan cara invasive minimal melalui endoskopik (laparoskopik)

b. Indikasi

  • Penderita dengan simtomatik batu empedu yang telah dibuktikan secara imaging diagnostic terutama melalui USG abdomen
  • Penderita kolesterolosis simtomatik yang telah dibuktikan melalui USG abdomen
  • Adenomyomatosis kantung empedu simtomatik

c. Kontra indikasi absolut

  • Peritonitis
  • Obstruksi usus
  • Koagulopati yang tidak terkontrol
  • Hernia diafragmatik yang besar
  • Penyakit Paru obstruktif berat dan penyakit jantung kongestif berat

d. Kontra indikasi relatif (tergantung keahlian operator)

  • Cirrhosis hepatis
  • Riwayat operasi abdomen dengan adhesi
  • Kolesistitis akut
  • Gangrene dan empyema gall bladder
  • Biliary enteric fistula
  • Kehamilan
  • Ventriculoperitoneal shunt

Teknik Operasi

1. Penderita dalam posisi supine dan dalam narkose

2. Desinfeksi pada dada bagian bawah dan seluruh abdomen.

3. Dilakukan insisi lengkung di bawah umbilikus sepanjang 20 mm, insisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai tampak linea alba.

4. Linea alba dipegang dengan klem dan diangkat, dibuat incisi vertikal sepanjang 10 mm

5. Dengan trokar peritoneum ditembus dan dimasukkan port lalu dimasukkan CO2 ke dalam kavum abdomen untuk menimbulkan pneumoperitoneum sehingga abdomen cembung.

6. Melalui port umbilikal dimasukkan videoscope ke dalam cavum abdomen.

7.   Tiga buah trocart dimasukkan dengan memperhatikan secara langsung tempat penetrasi intra abdomen.

Trocart I → dimasukkan di epigastrium ± 5 cm di bawah procesus xyphoideus dengan penetrasi intraabdomen di sebelah kanan ligamentum falciforme

Trocart II → dimasukkan pada kwadaran kanan atas abdomen beberapa cm di bawah costa terbawah pada linea midclavicula.

Trocart III → dimasukkan pada kuadran kanan atas setinggi umbilikus di sebelah lateral dari trocart kedua. (gambar).

8.   Posisi pasien diubah menjadi Anti Trendelenburg ringan (10-15°) dan sedikit miring ke kiri.

9.     Gall bladder dipegang dengan grasper/forcep dari port lateral (4), kemudian didorong ke arah superior dan dipertahankan pada posisi ini.

Gambar Tempat Port Laparoskopik

Gambar Tempat Port Laparoskopik

10.  Infundibulum dipegang dengan grasper dari port medial (3) dan ditraksi ke arah caudal.  Disecting forceps dimasukkan dari port epigastrium (2) dan jaringan di sekitar duktus sistikus dan arteri sistika disisihkan sampai kedua struktur tersebut tampak jelas.

11.  A. Sistika dijepit dengan metal clip di bagian distal dan dua buah metal klip di bagian proksimal kemudian dipotong.

12.  Duktus sistikus yang telah terlihat jelas dijepit dengan metal clip sedekat mungkin dengan kandung empedu.  Duktus sistikus bagian proksimal dijepit dengan dua buah metal clip dan dipotong.  (hati-hati jangan menarik infundibulum keras, dapat menjepit duktus koledokus)

13.  Videoscope dikeluarkan dari port umbilikus dan dipindah ke port epigastric.

14.  Kantong empedu dibebaskan dengan menarik dengan grasping forceps dari porte umbilikalis (1)

f.  Mortalitas

Mortalitas pasca kolesistektomi laparoskopik 0,1%

g. Perawatan pasca bedah

Pasca bedah penderita dirawat di ruangan  3-4 hari, diobservasi komplikasi seperti nyeri pasca operasi, gangguan motilitas usus.  Setelah pasase usus baik penderita bisa mulai diet per oral.

h. Follow – up

Terutama ditujukan terhadap tanda-tanda kebocoran empedu, peritonitis, dan perdarahan.

Algoritma Batu Empedu

Algoritma Batu Empedu

Collected by MAS

KOLESISTEKTOMI TERBUKA

Introduksi

a. Definisi

Suatu tindakan pembedahan dengan cara mengangkat kandung empedu dan salurannya dengan cara membuka dinding perut.

b. Ruang lingkup

Sebagian besar penderita batu kandung empedu tidak memberikan gejala klinis. Sebagian kecil mengalami kolik bilier, kolesistitis, empyema, dan obstruksi ikterus.

c. Indikasi operasi

  • Penderita dengan simtomatik batu empedu yang telah dibuktikan secara imaging diagnostic terutama melalui USG abdomen.
  • Penderita kolesterolosis simtomatik yang telah dibuktikan melalui USG abdomen.
  • Adenomyomatosis kantung empedu simtomatik.

d. Kontra indikasi

Kontra indikasi absolut

  • Koagulopati yang tidak terkontrol
  • Penyakit liver stadium akhir
  • Penyakit Paru obstruktif berat dan penyakit jantung kongestif berat

Kontra indikasi relatif (tergantung keahlian operator)

  • Cirrhosis hepatis
  • Obesitas
  • Kolesistitis akut
  • Gangrene dan empyema gall bladder
  • Biliary enteric fistula
  • Kehamilan
  • Ventriculo-peritoneal shunt (VP-shunt)

e. Diagnosis Banding

  • Ulcus peptikum
  • Hernia nasal
  • Tumor lambung
  • Tumor Gallblader

f. Pemeriksaan Penunjang

Laboratoris : DL, Fungsi hepar, USG, MRCD

Teknik Operasi

1. Insisi dinding anterior abdomen subcostal kanan, dapat juga insisi paramedian kanan

2. Eksplorasi untuk melihat adanya kelainan lain

3. Klem fundus kantong dan didorong keatas Hartmann-klem pouch dan ditarik ke bawah

4. Identifikasi dan isolasi arteri sistika dan duktus sistikus

5. Setelah dibebaskan dari jaringan sekitarnya diikat dengan sutera 00 dan dipotong

6. Kantong empedu dibebaskan dari hepar secara tajam dengan gunting dengan merawat perdarahan secara cermat

7. Evaluasi duktus koledokus – tak ada kelainan

8. Luka laparotomi ditutup

Dapat juga dilakukan kolesistektomi secara retrograde, dimulai dari fundus ke arah segitiga Calot. Perdarahan biasanya lebih banyak.

g.  Komplikasi operasi

  • cedera ductus koledokus
  • cidera duodenum atau colon transversum
  • fistel biliaris
  • abses subdiafragma
  • batu residual duktus biliaris

h. Mortalitas

Kurang dari 1%

i. Perawatan Pasca Operasi

Pasca bedah penderita dirawat di ruangan  3-4 hari, diobservasi komplikasi seperti nyeri pasca operasi, gangguan motilitas usus.  Setelah pasase usus baik penderita bisa mulai diet per oral.

j. Follow-up

Harus diwaspadai dari timbulnya ”post chalecystektomy syndrom” yang dapat berupa: kekambuhan batu kandung empedu, papillary stenosis, atau adanya penyakit.

Algoritma Batu Empedu

Algoritma Batu Empedu

Collected by MAS

KOLOSTOMI

Introduksi

a. Definisi

Suatu tindakan membuat lubang pada kolon dan berhubungan dengan dunia luar.

Merupakan kolocutaneustomi yang disebut juga anus prenaturalis yang dibuat sementara atau menetap.

b. Ruang Lingkup

Lesi atau kelainan sepanjang kolon sampai ke rektum.

c. Indikasi operasi

  • Peritonitis lokal dan general yang disebabkan oleh perforasi kolon.
  • Trauma pada kolon dan rektum proksimal yang tidak menjamin dilakukannya anastomosis primer karena secara teknik sulit dan tanpa /kurang bowel preparation.
  • Obstruksi yang disebabkan oleh tumor atau karsinoma pada kolon dan rektum.
  • Divertikulitis sigmoid

d. Kontra indikasi

Keadaan umum tidak memungkinkan untuk dilakukan tindakan operasi

e. Diagnosis banding

  • Karsinoma kolon dan rektum
  • Inflamatory bowel disease: penyakit Crohn
  • Infeksi granulamatous kolon dan rektum: tuberkulosa, amuboma

f. Pemeriksaan Penunjang

  • Foto polos abdomen 3 posisi
  • Kolon inloop
  • Proktoskopi, Kolonoskopi
  • USG abdomen

Teknik Operasi

Sebagai model dipilih kolo-tranvesotomi:

  • Desinfeksi lapangan operasi dengan desinfektan
  • Lapangan operasi dipersempit dengan linen steril
  • Insisi dinding abdomen pada kuadran kanan atas (untuk kolo-transvesotomi kanan) atau kuadran kiri atas (untuk kolo-transversotomi kiri).
  • Insisi transversal atau vertikal diatas bagian kolon yang mengalami distensi. Insisi dibuat cukup lebar untuk dapat mengidentifikasi dan memobilisasi kolon yang mengalami distensi. Insisi diusahakan melalui m. Rektus abdominis.
  • Insisi diperdalam lapis demi lapis dengan membuka fascia anterior, m. rektus dipisahkan, fascia posterior dan peritoneum dibuka secara tajam.
  • Identifikasi kolon transversum, bila distensi maka dilakukan dekompresi terlebih dahulu. Hindari kontaminasi. Dengan cara demikian maka dapat dihindari lubang abdomen yang besar.
  • Kolon dimobilisir dan dikeluarkan dari rongga abdomen. Hindari ketegangan dalam memobilisasi kolon. Omentum mayus di diseksi dari kolon transversum.
  • Dipasang ‘rod’ dari plastik/karet pada mesokolon yang avaskuler, untuk mempertahankan kolon.
  • Peritoneum dan fascia posterior dijahit dengan dinding kolon pada jaringan lemak kolon (fat tab) pada beberapa tempat. Fascia anterior dijahit dengan fat tab pada beberapa tempat.
  • Fascia dipersempit dengan jahitan, dengan menyisakan 1 jari longgar untuk menghindari gangguan pasase kolon.
  • Kulit pada beberapa tempat dijahitkan  dinding kolon.
  • Bila disttensi kolon masih berlanjut dapat dilakukan dekompresi pada bagian kolon yang masih distensi dengan memasang pipa (tube) melalui dinding kolon yang difiksasi dengan jahitan ‘purse string’.

Pada keadaan dimana perlu eksplorasi keadaan  kolon terlebih dahulu atau  terdapat kesulitan mobilisasi kolon maka dilakukan laparotomi secara midline dan selanjutnya tindakan kolostomi seperti tersebut diatas.

g. Komplikasi operasi

  • Perdarahan
  • Herniasi parakolostomi.
  • Prolaps kolon.
  • Striktur stoma.
  • Iskaemi dan nekrosis kolon karena gangguan  pembuluh darah
  • Iritasi kulit.

h. Mortalitas

Sesuai kasus yang mendasari

i. Perawatan Pasca Bedah

  • Pasca bedah penderita dirawat diruangan untuk diobservasi kemungkinan terjadinya komplikasi dini yang membahayakan jiwa penderita seperti perdarahan. Diet diberikan setelah penderita sadar dan pasase usus baik.
  • Stoma dilakukan setelah 48 jam dengan membuka diding kolon.
  • Jahitan  luka diangkat pada hari ke-7.

j. Follow-Up

  • Folllow up terapi terhadap penyakit dasarnya.
  • Evaluasi kelancaran stoma dengan melakukan irigasi.
  • Evaluasi terjadinya komplikasi seperti iritasi kulit.
Collected by MAS

ILEOSTOMI

Introduksi

a. Definisi

Tindakan bedah membuat suatu opening antara usus halus dengan dinding abdomen yang biasanya berasal dari ileum distal atau bahkan lebih proximal dari usus halus.

b. Ruang lingkup

Usus halus

c. Indikasi ileostomi

  • Cancer colon atau rectum
  • Inflamatory disease seperti ulcerative colitis
  • Familial adenomatous polyposis coli
  • Trauma abdomen
  • Intestinal obstruksi
  • Sigmoid volvulus

f. Pemeriksaan Penunjang

  • Foto polos abdomen 3 posisi
  • Colonoscopy
  • Foto Follow through

Tehnik operasi

  • Penderita dalam posisi supine.
  • Desinfeksi lapangan operasi dengan antiseptik à dipersempit dengan linen steril.
  • Penempatan stoma adalah hal yang sangat penting. Quadrant kanan dan kiri bawah abdomen merupakan tempat yang dianggap ideal untuk stoma. Alternatif lain dapat dipergunakan quadrant atas, umbilicus atau midline.
  • Beberapa type dari ileostomi :

1. End ileostomy

2. Loop ileostomy

3. Loop – end ileostomy

4. Continent ileostomy

  • Diawali dengan insisi midline hingga membuka peritoneum, untuk mempertahankan konfigurasi dinding perut dibawah stoma dilakukan traksi menggunakan Kocher clamps pada dermis, fascia dan peritonium.
  • ± diameter 2-3 cm lateral dari insisi mediana kulit dan lemak dilakukan insisi longitudinal ±3-4 cm disepanjang lapisan dengan menggunakan 2-3 retraktor setiap lapisan. Hal ini dilakukan bersamaan dengan menekan ke atas dengan satu jari dari dalam dinding abdomen dan jari lain mempertahankan kocher clamps.
  • Musculus rectus disisihkan secara vertical dengan arteri clamps dan perdarahan dirawat.
  • Fascia posterior dan peritonium dipotong dengan melindungi bagian bawah abdomen.
  • 2 jari dimasukkan dari bawah untuk memastikan opening cukup untuk mengakomodasi ileum. Jari tengah harus dapat keluar masuk sampai interphalang dan ujung jari tengah dapat terlihat. Hal ini untuk mencegah terjadinya komplikasi opening yang terlalu besar yaitu hernia atau prolaps atau terlalu kecil dengan obstruksi simtom.
  • Ileum dibawa ke dinding abdomen dengan babcock clamp secara lurus dan diamati jangan sampai mesentrium terpelintir. Tepi mesenterium kemudian dijahit anterior dinding abdomen dengan interrupted atau continous suture.
  • Penjahitan dimulai dari tepi stoma dengan meninggalkan 2,5 cm gap sampai ke ligament falciforme jangan sampai merusak vascularisasi mesentrium.
  • Penjahitan stabilisasi dilakukan dengan 3.0 absorbable pada lapisan seromuscular ileum dan peritonium disekeliling internal aperture.
  • Maturasi dari stoma dilakukan setelah dinding abdomen ditutup dan ujung stoma ditutup untuk mengurangi kontaminasi. Apabila diragukan suplai pembuluh darah ileum dapat direseksi kembali.
  • Protusi dan eversi dari stoma dilakukan dengan menggunakan benang chromic 3.0 melalui full thickness dari ileum dengan lapisan subcutis.
  • Terdapat delapan titik suture pada stoma dan dilakukan secara vertical untuk mencegah ischemi.
  • Melengkapi pembentukan akhir dari ileostomi dipasang kantong ileostomi bag.
  • Yang harus diperhatikan dari stoma adalah warna stoma, swelling operasi dari mucocutan.

g.  Komplikasi operasi

Komplikasi operasi pada ileostomi dapat berupa hernia atau prolaps dari ileostomi atau terjadinya obstruksi.

h.  Mortalitas

Tergantung penyakit yang mendasari dilakukannya operasi ileostomi.

i. Perawatan Pasca Bedah

Yang harus diperhatikan sesudah operasi adalah warna stoma, swelling dari operasi dan kelancaran dari ileostomi serta pemasangan bag yang benar.

j. Follow-up

Penderita pasca ileostomi harus diperhatikan intake dari cairan dan kalori agar tidak terjadi malnutrisi. Re-anastomose dapat dilakukan 3-6 minggu pasca operasi.

Collected by MAS 

HEMIKOLEKTOMI

Introduksi

a. Definisi

Suatu tindakan pembedahan dengan  mengangkat sebagian dari kolon beserta pembuluh darah dan saluran limfe.

b. Ruang lingkup

  • Keganasan pada sekum, kolon asenden, fleksura hepatika, dan kolon tranversum kanan
  • Keganasan pada kolon transversum kiri, fleksura lienalis, dan kolon desenden.
  • Poliposis kolon
  • Trauma kolon.

c. Indikasi operasi

  • Untuk semua karsinoma  kolon yang bersifat operable
  • Trauma kolon
  • Poliposis kolon

d. Diagnosis Banding

  • Massa periappendikuler
  • Amuboma
  • Divertikulitis
  • Radang granulamatous kolon
  • Inflamatory bowel disease

e. Pemeriksaan Penunjang

Ba Enema, Foto thorak, kolonoskopi-biopsi, USG abdomen

Ada beberapa type dari kolektomi, antara lain:

1. Hemikolektomi kanan

Untuk mengangkat suatu tumor atau penyakit  pada kolon kanan.  Dilakukan pada kasus tumor bersifat kuratif dengan melakukan reseksi pada kasus karsinoma sekum dan kolon asenden. Pembuluh darah ileokolika, kolika kanan dan cabang kanan pembuluh darah kolika media diligasi dan dipotong.  Sepanjang 10 cm ileum terminal juga harus direseksi, yang selanjutnya dibuat anastomosis antara ileum dan kolon transversum.

2. Hemikolektomi Kanan Diperluas

”Extended Right Colectomy” dapat dilakukan untuk  mengangkat tumor pada fleksura hepatika atau proksimal kolon transversum.  Standar hemikolektomi kanan diperluas adalah dengan mengikut sertakan pemotongan  pembuluh darah kolika media. Kolon kanan dan proksimal kolon transversum direseksi dilanjutkan anastomosis primer antara ileum dan bagian distal kolon transversum. Jika supply darah diragukan, reseksi diperluas sampai fleksura lienalis  dan  selanjutnya membuat anstomosis ileum dengan kolon desenden.

3. Kolektomi Transversum

Suatu tumor pada pertengahan  kolon transversum dapat direseksi dengan melakukan ligasi pada pembuluh darah kolika media sekaligus mengangkat seluruh kolon transversum yang diikuti membuat anastomosis kolon asenden dengan kolon desenden. Bagaimanapun, suatu kolektomi kanan diperluas dengan anastomosis antara ileum terminal dengan kolon descenden merupakan anastomosis yang aman  dengan menghasilkan fungsi yang baik.

4. Hemikolektomi kiri

Suatu tumor pada kolon transversum bagian distal, fleksura lienalis, atau kolon descenden direncanakan untuk dilakukan hemikolektomi kiri. Cabang kiri dari pembuluh darah kolika media, kolika kiri dan cabang pertama dari pembuluh darah sigmoid dilakukan ligasi dan dipotong. Selanjutnya dilakukan anastomosis kolo transversum dengan kolon sigmoid.

5. Hemikolektomi Kiri Diperluas

Digunakan untuk mengangkat tumor pada kolon transversum bagian distal. Pada operasi ini, dilakukan kolektomi kiri dengan perluasan ke bagian proksimal  cabang kanan pembuluh darah kolika media.

6. Kolektomi Sigmoid

Tumor pada kolon sigmoid dengan melakukan ligasi dan pemotongan cabang sigmoid dari arteri mesenterika inferior. Umumnya, kolon sigmoid dilakukan reseksi setinggi refleksi peritoneum  dilanjutkan anastomosis antara kolon desenden dan rektum bagian proksimal. Untuk menghindari tension pada anastomosis maka perlu dilakukan pembebasan  fleksura lienalis.

7. Kolektomi Total atau Sub total

Dilakukan pada pasien dengan kolitis fulminan  termasuk familial adenomatous polyposis atau karsinoma kolon yang sinkronus. Sesuai prosedur, pembuluh darah ileokolika, pembuluh darah kolika dekstra, kolika media, kolika sinistra dilakukan ligasi dan dipotong.  Selanjutnya ileum terminal sampai sigmoid direseksi. Anastomosis ileo-rektal.

Tehnik operasi

  • Posisi telentang.
  • Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik, kemudian dipersempit dengan linen steril.
  • Insisi midline, diperdalam memotong linea alba sampai tampak peritoneum → dibuka secara tajam.
  • Lesi pada kolon kanan diinspeksi dan dipalpasi untuk menilai dapat tidaknya dilakukan pengangkatan tumor (menentukan resektabilitas). Jika lesi diprediksi ganas, palpasi pada kelenjar mesokolon dan hepar untuk melihat metastase (menentukan stadium).
  • Dengan menggunakan kasa lebar, usus kecil dialihkan kebagian kiri agar ekspose dari kolon asenden  tampak jelas.
  • Suatu insisi dibuat pada refleksi peritoneum  yang menutupi dinding lateral kolon asenden dimulai dari batas sekum sampai dengan daerah pada fleksura hepatika. Batas daerah bebas tumor harus diperhatikan. Saat masuk ke fleksura hepatika, pastikan bahwa bagian kolon kanan dapat dibebaskan  termasuk ligamentum hepatokolika yang mengandung pembuluh darah  dapat dipotong dan diligasi.
  • Angkat kolon kanan ke arah kiri untuk memastikan bahwa tidak ada cedera pada ureter kanan dan vasa spermatika. Juga diperhatikan puncak dari kolon asenden sampai batas fleksura hepatika akan terjadinya cedera dari duodenum part 3.
  • Identifikasi dari a. kolika media sampai sepanjang cabang kanan yang akan dilakukan transeksi. Lakukan klem pada mesokolon daerah transeksi dan dipotong. Cabang kanan dari a. kolika media diligasi ganda dan dipotong, begitu pula a. kolika dekstra dan a. ileokolika.
  • Ileum terminal dipreparasi untuk dilakukan reseksi bersama sekum dan apendiks. Selanjutnya dilakukan reseksi ileum terminal dan sebagian kolon transversum dan dilanjutkan anastomosis ileo-transversotomi end to end. Segmen kolon dan kelenjar getah bening pada mesokolon yang diangkat sebagai dalam satu kesatuan diperiksakan patologi anatomi.
  • Perdarahan yang masih ada dirawat, kemudian luka pembedahan ditutup lapis demi lapis.
  • Tindakan yang sama diperlakukan pada hemikolektomi kiri, dimana reseksi kolon dilakukan pada kolon transversum kiri dan kolon desenden dan dilakukan kolotransverso-sigmoidostomi end to end.

f.  Komplikasi operasi

  • Perdarahan
  • Kebocoran dari anastomosis yang dapat menimbulkan peritonitis dan sepsis
  • Fistel
  • Cedera ureter
  • Cedera vasa spermatika.

g.  Prognosis

Prognosis untuk karsinoma kolon tergantung pada:

  • Stadium penyebaran tumor. Karsinoma yang terbatas pada mukosa angka kelangsungan hidup 5   tahun, 97-100%.  Karsinoma yang terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran, 80%, dengan penyebaran kelenjar, 35-60 %  dan dengan metastase jauh < 5%.
  • Derajat patologi anatomi.
  • Komplikasi yang ditimbulkan
  • Tergantung penyakit lain yang mendasari (underlying disease).

h.  Mortalitas

Angka kematian pada operasi hemikolektomi elektif sekitar 2% sedangkan pada hemikolektomi emergensi dapat mencapai 20%.

i.  Perawatan Pasca Bedah

  • Pengelolaan cairan dan elektrolit.
  • Diet peroral diberikan segera setelah saluran pencernaan berfungsi, dimulai dengan diet cair dan bertahap diberikan makanan lunak dan selanjutnya padat.
  • Mobilisasi sedini mungkin
  • Kontrol rasa sakit sehingga seminimal mungkin
  • Pertahankan nasogastrik tube 1-3 hari.

j.  Follow-Up

Untuk kasus karsinoma kolon:

  • Pemeriksaan fisik.
  • Pemeriksaan kadar CEA setiap 3 bulan untuk 2 tahun pertama dan setiap 6 bulan untuk 5 tahun berikutnya.
  • Kolonoskopi 1 tahun pasca operasi, diulang 1 tahun berikutnya bila ditemukan abnormalitas atau 3 tahun berikutnya bila ditemukan normal.
  • Pemeriksaan lainnya seperti CT scan Ultrasonografi, pemeriksaan fungsi liver dan bone scan dilakukan bila ada indikasi.

Pemeriksaan Ronsen Thoraks setiap tahun.

Collected by MAS 

REPAIR HERNIA DIAFRAGMATIKA

Introduksi

a. Definisi

Suatu tindakan pembedahan dengan cara melakukan koreksi terhadap defek pada diafragma yang menimbulkan herniasi diafragmatika. Isi hernia di reduksi ke posisi normalnya dilanjutkan dengan repair defek pada diafragma.

b. Ruang lingkup

Hernia diafragmatika adalah suatu kelainan yang ditandai dengan adanya defek pada diafragma yang menyebabkan timbulnya herniasi isi abdomen ke dalam cavum toraks.

Pembagian Hernia diafragmatika :

  • Hernia Kongenital (a.l. Hernia Foramen Bochadalek, Hernia Morgagni – lihat Bedah Anak)
  • Hernia Akuisita : Hernia Hiatal (Hernia Sliding, Hernia Paraesofageal)
  • Hernia Diafragmatik Traumatika

c. Indikasi Operasi

  • Esophagitis – refluks gastroesofageal
  • Abnormal PH monitoring pada periksaan monometrik
  • Kelainan pada foto upper GI
  • Adanya hernia paraesofageal dengan gejala mekanis
  • Esophageal stricture
  • Tindakan operatif pada Barrett’s esophagus
  • Kegagalan terapi medikal yang adekuat
  • Ruptur diafragma pada hernia traumatika
  • Insuffisiensi kardiorespirator progress

d. Diagnosis Banding

  • Sliding hernia
  • Paraesofageal hernia
  • Penyebab lain refluks gastroesofageal
  • Hernia diafragma traumatika

f. Pemeriksaan Penunjang

  • Radiographic diagnostic : Foto Thoraks
  • USG
  • CT scan

Tehnik Operasi

1. Nissen fundoplication (posterior)

  • Insisi abdominal (midline) atau insisi thorakal
  • Gastroesophageal junction dikembalikan ke posisi intraabdominal.
  • Lakukan putaran 360º dari cardiac gaster yang mengelilingi esofagus intra abdominal.
  • Hiatus di tutup

2.  Hemi Nissen (posterior) putaran 180° = TOUPET

3.  Dor (anterior)

4. Belsey Mark IV

  • dilakukan thorakotomi kiri pada ICS 5 atau 6 untuk diseksi bebas dari esofagus distal.
  • Bagian anterior dan lateral gaster diikatkan ke esofagus distal dengan 2 jalur jahitan yang akhirnya direkatkan ke diafragma.
  • Crus diafragma di re-aproksimasi di posterior.

g. Komplikasi Operasi

  • Dysphagia dapat terjadi sementara atau permanen.
  • Refluks rekuren dapat terjadi
  • Komplikasi pulmonal

h. Mortalitas

Sesuai kasus yang mendasari dan kondisi pasien

i. Perawatan Pasca Bedah

  • Bila selama operasi tidak terjadi perforasi esofagus atau lambung, segera sesudah saluran pencernaan berfungsi baik, dapat diberikan diet cair yang secara bertahap dirubah menjadi diet padat.
  • Jika selama operasi terjadi perforasi esofagus atau lambung, nasogastrik tube dipertahankan 5-7.

i. Follow-up

– Upper GI foto untuk menilai hasil operasi

– Ulangan Upper GI endoskopi untuk evaluasi keadaan GI tract.

Collected by MAS 

HERNIORRAPHY (Hernioplasty)

Introduksi

a. Definisi

Suatu tindakan pembedahan dengan cara memotong kantong hernia, menutup defek, dan menjahit pintu hernia

b. Ruang lingkup

Benjolan di daerah inguinal dan dinding depan abdomen yang masih bisa dimasukan kedalam cavum abdomen.

Kadang benjolan tidak bisa dimasukkan ke cavum abdomen disertai tanda-tanda obstruksi seperti muntah, tidak bisa BAB, serta nyeri.

c. Indikasi operasi

  • Hernia reponibel
  • Hernia irreponibel
  • Hernia inkaserata
  • Hernia strangulata

d. Diagnosa banding

  • Hidrokel testis
  • Tumor testis
  • Orchitis
  • Torsio testis

f. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk faktor penentu terjadinya hernia:

  • Ronsen thorax → COPD
  • USG → BPH

Tehnik operasi Herniotomi – Herniorafi  Lichtenstein

Hernia inguinalis lateralis dan medialis:

1.   Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi umum, spinal anestesi, atau anestesi lokal

2.  Insisi oblique 2 cm medial sias sampai tuberkulum pubikum

3.   Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE (Muskulus Oblikus Eksternus)

4.   Aponeurosis MOE dibuka secara tajam

5.   Funikulus spermatikus dibebaskan dari jaringan sekitarnya → dikait pita & kantong hernia diidentifikasi

6.   Isi hernia dimasukan ke dalam cavum abdomen, kantong hernia secara tajam dan tumpul sampai  anulus internus

7.   Kantong hernia diligasi setinggi lemak preperitonium, dilanjutkan dengan herniotomi

8.   Perdarahan dirawat, dilanjutkan dengan hernioplasty dengan mesh

9.   Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

g.  Komplikasi operasi

  • perdarahan
  • infeksi luka operasi
  • cedera usus
  • cedera kantong kemih
  • cedera vas deferen
  • cedera testis, orchitis, atropi testis
  • cedera saraf intra ingunal, ilia hipogastrik atau genota femoral.

h.  Mortalitas

Tergantung keadaan hernia: reponibilis atau strangulata, kondisi dan penyakit penyerta

i. Perawatan Pasca Operasi

Paska bedah penderita dirawat dan diobservasi kemungkinan komplikasi berupa perdarahan dan hematoma pada daerah operasi

j. Follow-Up

Pasien disarankan  tidak berolah raga berat  atau mengangkat benda berat selama 6-8 minggu untuk mencegah kekambuhan.

Collected by MAS 

HEMOROIDEKTOMI

Introduksi

a. Definisi

Suatu tindakan pembedahan dengan cara pengangkatan pleksus hemorroidalis dan mukosa atau tanpa mukosa yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebih.

b. Ruang lingkup

Buang air besar dengan perdarahan berupa darah segar dan tidak bercampur dengan feses, prolaps hemoroid disertai dengan anal discharge, pruritus ani dan dermatitis disekitar anus (proktitis).

Dalam kaitan penegakan diagnosis dan pengobatan diperlukan pemeriksaan anuskopi atau rektoskopi.

c. Indikasi operasi

  • Penderita dengan keluhan menahun dan hemorroid derajat III dan IV.
  • Perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan terapi lain yang lebih sederhana.
  • Hemorroid derajat IV dengan thrombus dan nyeri hebat.

d. Kontra indikasi operasi

  • Hemroroid derajat I dan II
  • Penyakit Crohn’s
  • Karsinoma rectum yang inoperable
  • Wanita hamil
  • Hipertensi portal

e. Diagnosis banding

  • Karsinoma kolorektum
  • Penyakit divertikel
  • Polip
  • Kolitis ulseratifa
  • Prolaps rekti
  • Prolaps ani
  • Proktitis spesifik dan non spesifik/ Crohn’s disease/ Amubiasis.

f.  Pemeriksaan penunjang

  • Sigmoideskopi (proktosigmoideskopi)
  • Foto barium kolon
  • Kolonoskopi, bila terdapat indikasi.

Teknik Operasi

Pada prinsipnya ada 2 penatalaksanaan hemorroid yaitu :

A. Operasi

Ada 2 prinsip dalam melakukan operasi hemoroid :

a.   Pengangkatan pleksus dan mukosa

b.   Pengangkatan pleksus tanpa mukosa

Teknik pengangkatan dapat dilakukan menurut 3 metode:

a.   Metode Langen-beck (eksisi atau jahitan primer radier)

Dimana semua sayatan ditempat keluar varises harus sejajar dengan sumbu memanjang dari rectum.

b.   Metode White head (eksisi atau jahitan primer longitudinal)

Sayatan dilakukan sirkuler, sedikit jauh dari varises yang menonjol

c.   Metode Morgan-Milligan (Open)

Semua primary piles diangkat dan luka dibiarkan terbuka kemudian dilakukan rendam duduk dengan Kalium Permanganat/Salep

d. Metode Ferguson (Close)

Semua primary piles diangkat dan luka operasi dijahit lengkap (tertutup)

e. Metode Semi-Open modifikasi Nurhayat-Basrul

Dilakukan insisi V-terbalik di anocutan, dilakukan mucosal flap sampai pedikel hemorrhoid, lalu clamp – jahit ikat dan ujung dari insisi V-shape inverted di jahitkan pada pedikel di mukosa rektum, sisi kanan dan kiri dibiarkan terbuka untuk drainage.

B. Non Operasi

Dilakukan pada hemorroid derajat I dan II:

1.   Diet tinggi serat untuk melancarkan buang air besar

2.   Mempergunakan obat-obat flebo-dinamik dan sklerotika

3.   Rubber band ligation yaitu mengikat hemorroid dengan karet elastis ± 1 minggu.

Teknik operasi (Morgan Milligan)

1.   Posisi pasien litotomi atau knee-chest (menungging)

2.   Anestesia dapat dilakukan dengan general, regional, atau lokal anestesia

3.   Dilakukan proktoskopi untuk identifikasi hemorrhoid

4.  Dibuat insisi triangular mulai dari kulit anal ke arah proksimal hingga pedikel hemorrhoid

5.   Jaringan hemorrhoid di eksisi dengan gunting atau pisau, pedikel hemorrhoid diligasi dengan chromic

catgut 3-0

6.   Defek kulit dan mukosa dapat dirawat secara terbuka atau dijahit sebagian

7.   Tindakan diulang pada bagian yang lain

8.   Lubang anus dibiarkan terbuka atau ditampon dengan spongostan.

g. Komplikasi Operasi

  • Inkontinensia
  • Retensio urine
  • Nyeri luka operasi
  • Stenosisani
  • Perdarahan fistula & abses
  • Operasi: Infeksi dan edema pada luka bekas sayatan yang dapat menyebabkan fibrosis
  • Non Operasi: Bila mempergunakan obat-obat flebodinamik dan sklerotika dapat menyebabkan striktur ani.

h. Perawatan Pasca Bedah

  • Bila terjadi rasa nyeri yang hebat, bisa diberikan analgetika yang berat seperti petidin
  • Obat pencahar ringan diberikan selama 2-3 hari pertama pasca operasi, untuk melunakkan feses

i. Follow-Up

  • Rendam duduk hangat dapat dilakukan setelah hari ke-2 (2x sehari), pemeriksaan colok dubur dilakukan pada hari ke-5 atau 6 pasca operasi. Diulang setiap minggu hingga minggu ke 3-4, untuk memastikan penyembuhan luka dan adanya spasme sfingter ani interna.
Algoritma Hemorrhoid

Algoritma Hemorrhoid

Collected by MAS

GASTROENTEROSTOMY

Introduksi

a. Definisi

Suatu tindakan pembedahan dimana dilakukan anastomosis lambung dengan usus halus.

b. Ruang lingkup

Adanya kelainan yang berhubungan dengan lambung seperti kembung, nyeri lambung, muntah, hematemesis, anoreksia, penurunan BB, anemia, disfagia, dan massa di epigastrium.

c. Indikasi operasi

  • karsinoma lambung
  • gastric outlet obstruction (a.i. stenosis pilorik, karsinoma kaput pankreas)

d. Diagnosis Banding

  • Disfagia
  • Dispepsia
  • Refluks gastroesofageal
  • Hematemesis
  • Melena
  • vomitis

f. Pemeriksaan penunjang

  • Esofagogastroduodenoskopi
  • Radiologi saluran cerna bagian atas
  • USG
  • CT Scan

Tehnik Operasi

GASTROENTEROSTOMI

  1. Penderita posisi supinasi dengan general anestesi.
  2. Tentukan kelainan penyebab indikasi operasi.
  3. Tentukan lokasi anastomosis → lambung ±2 cm dari curvatura mayor, pada antrum lambung dengan jejunum ± 20 cm distal ligamentum Treitz. Sambungan dibuat antekolik (juga bisa retrokolik dengan membuat irisan pada mesokolon)
  4. Lambung dibuat lubang ±5 cm, juga jejunum ±5 cm.
  5. Penjahitan jelujur sero-sub mukosa antara lambung dengan jejunum dengan benang long absorbable No. 00
  6. Tes kompetensi anastomosis dengan ujung jari tangan I – II

g. Komplikasi Operasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada operasi ini adalah, kebocoran pada anastomosis, infeksi luka operasi, gangguan respirasi, dan problem yang berkaitan dengan balans cairan dan elektrolit dan sindrome Dumping.

h. Mortalitas

Angka kematian pasca operasi gastrojejunostomi rendah, kecuali  karena penyakit primer.

i. Perawatan Pasca Bedah

Perhatian utama pasca bedah gastrectomi difokuskan pada maintenance cairan dan elektrolit, pemberian analgesia yang adekuat. Dilakukan monitoring vital sign dan urine output dalam 24 jam pertama. Bila bising usus sudah baik dapat mulai diberikan enteral nutrisi secara bertahap. Juga dimonitor adanya komplikasi. Lama perawatan 7-14 hari.

Pada pasien yang menjalani gastrectomi total membutuhkan suplemen vitamin B12 dan asam folat.

j. Follow -Up

  • Nasogastric tube tetap dipertahankan hingga beberapa hari.
  • Diet peroral dapat dimulai segera setelah saluran pencernaan berfungsi.
  • Dimulai dengan diet cair dan secara bertahap diberikan diet lunak dan padat.
  • Selama 4-6 minggu pertama pasca operasi diet diupayakan rendah karbohidrat dan cairan namun tinggi protein dan lemak untuk mengurangi osmolaritas makanan.
Collected by MAS 

GASTREKTOMI

Introduksi

a. Definisi

Suatu tindakan reseksi pada lambung baik keseluruhan lambung maupun sebagian.

b. Ruang lingkup

Adanya kelainan yang berhubungan dengan lambung seperti kembung, nyeri lambung, muntah, hematemesis, anoreksia, penurunan BB, anemia, disfagia, dan massa di epigastrium.

c. Indikasi operasi

  • karsinoma lambung
  • gastric ulcer

d. Diagnosis Banding

  • Karsinoma lambung
  • gastric ulcer
  • gastritis
  • perdarahan varises esophagus
  • sirosis

e. Pemeriksaan penunjang

  • Esofagogastroduodenoskopi
  • Ronsen OMD
  • USG
  • CT Scan

Tehnik Operasi

GASTREKTOMI PARSIAL

1.   Penderita posisi supine dengan general anestesi.

2.   Insisi midline mulai dari xyphoid sampai ke umbilical sampai tembus peritoneum. Lakukan eksplorasi untuk mengetahui posisi tumor, infiltrasi tumor, dan metastase kelenjar ke hepar.

3.   Pemisahan omentum mayus dari colon transversum. Arteri gastroepiploica dextra diligasi.

4.   Diseksi omentum minus dan arteri gastrica dextra diligasi.

5.   Duodenum dibebaskan dari perlekatan dengan pankreas dan struktur disekitarnya.

6.   Reseksi dengan jarak >2 cm dari pylorus. Stump duodenum kemudian ditutup dengan jahitan simpul tunggal dengan sutera.

7.   Diseksi arteri hepatica komunis, vena gastrica sinistra diidentifikasi dan diligasi.

Arteri gastroepiploica sinistra diligasi. Gaster kemudian diangkat sehingga dapat meng-expose arteri gastrica sinistra dari bawah.

8.   Arteri gastrica sinistra diligasi.

9.   Setelah itu dilakukan pemisahan gaster dari jaringan sekitarnya baik pada sisi kurvatura mayor maupun kurvatura minor, kemudian dilakukan transeksi gaster sesuai dengan lokasi tumor.

9.   Reanastomosis gastro jejunostomi end to side antekolik isoperistaltik.

10. Luka operasi ditutup.

g. Komplikasi Operasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada operasi ini adalah perdarahan, kebocoran pada anastomosis, infeksi luka operasi, gangguan respirasi, dan problem yang berkaitan dengan balans cairan dan elektrolit

h.  Mortalitas

Angka kematian pasca operasi gastrectomy dilaporkan mencapai 8 %.

i. Perawatan Pasca Bedah

Perhatian utama pasca bedah gastrectomi difokuskan pada maintenance cairan dan elektrolit, pemberian analgesia yang adekuat. Dilakukan monitoring vital sign dan urine output dalam 24 jam pertama. Bila bising usus sudah baik dapat mulai diberikan enteral nutrisi secara bertahap. Juga dimonitor adanya komplikasi. Lama perawatan 7-14 hari.

Pada pasien yang menjalani gastrectomi total membutuhkan suplemen vitamin B12 dan asam folat.

j.  Follow – Up

Untuk kasus karsinoma colon:

–   Pemeriksaan fisik termasuk colok dubur setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama, setiap 6 bulan dalam 5 tahun berikutnya.

–   Pemeriksaan kadar CEA setiap 3 bulan untuk 2 tahun pertama dan setiap 6 bulan untuk 5 tahun berikutnya.

–   Kolonoskopi 1 tahun pasca operasi, diulang 1 tahun berikutnya bila ditemukan abnormalitas atau 3 tahun berikutnya bila ditemukan normal.

–   Pemeriksaan lainnya seperti CT scan, pemeriksaan fungsi liver dan Bone scan dilakukan bila ada indikasi.

–   Pemeriksaan Ronsen Thoraks setiap tahun.

Collected by MAS 
  • BUKU ATLAS PA – MHS FK

  • KALENDER

    Mei 2010
    S S R K J S M
     12
    3456789
    10111213141516
    17181920212223
    24252627282930
    31  
  • HITUNGAN PENGUNJUNG

  • PENGUNJUNG BLOG-KU

    free counters
  • MAPPING PENGUNJUNG BLOG