A-V SHUNT (BRECIA – CIMINO)

Introduksi

a. Definisi

Suatu tindakan pembedahan dengan cara menghubungkan arteri radialis dengan vena cephalica sehingga terjadi fistula arteriovena sebagai akses dialisis.

b. Ruang lingkup

Operasi A-V Shunt yang dilakukan merupakan implementasi dari panduan Dialisis Outcomes Quality Initiative (DOQI) pada manajemen penatalaksanaan akses vaskular  tahun 1997. Melibatkan berbagai disiplin ilmu antara lain ahli nefrologi, ahli bedah, dan ahli radiologi intervensi.

Operasi A-V shunt dilakukan secara side to side anastomosis atau side to end anastomosis atau end to end anastomosis antara arteri radialis dan vena cephalica pada lengan non dominan terlebih dahulu. Operasi dilakukan pada lokasi paling distal sehingga memungkinkan dilakukan operasi lebih proksimal jika gagal. Dapat dilakukan pada ekstremitas bawah jika operasi gagal atau tidak dapat dilakukan pada ekstremitas atas.

Persyaratan pada pembuluh darah arteri:

–   Perbedaan tekanan antara kedua lengan < 20 mmHg

–   Cabang arteri daerah palmar pasien dalam kondisi baik dengan melakukan tes Allen.

–   Diameter lumen pembuluh arteri ≥ 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan anastomosis.

Persyaratan pada pembuluh darah vena:

–    Diameter lumen pembuluh vena ≥ 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan anastomosis.

–    Tidak ada obstruksi atau stenosis

–    Kanulasi dilakukan pada segmen yang lurus

c. Indikasi operasi

Pasien dengan End Stage Renal Disease (ESRD) yang memerlukan akses vaskular untuk dialisis berulang dan jangka panjang

d. Kontra indikasi operasi

–   Lokasi pada vena yang telah dilakukan penusukan untuk akses cairan intravena, vena seksi atau trauma.

–   Pada vena yang telah mengalami kalsifikasi atau terdapat atheroma.

–   Tes Allen menunjukkan aliran pembuluh arteri yang abnormal.

Algoritma

Berdasarkan K/DOQI guidelines tahun 2000, pemilihan AV shunt dilakukan pada

  1. arteri radialis dengan vena cephalica (Brescia Cimino)
  2. arteri brachialis dengan vena cephalica
  3. bahan sintetik A-V graft (ePTFE = expanded polytetrafluoroethylene)
  4. arteri brachialis dengan vena basilika
  5. kateter vena sentral dengan “cuff

Teknik Operasi

  • Dilakukan desinfeksi lapangan operasi dengan larutan antiseptik, lalu dipersempit dengan linen steril.
  • Penderita dilakukan anestesi lokal dengan lignocaine 1% (lidocain) yang dapat ditambahkan epinefrin untuk mengurangi perdarahan. Dapat pula dilakukan anestesi blok yang mana memberikan keuntungan dengan ikut dihambatnya sistem saraf simpatis sehingga menghambat vasospasme.
  • Pada pergelangan tangan dilakukan insisi bentuk S atau longitudinal atau tranversal, lalu diperdalam dan perdarahan yang terjadi dirawat.
  • Flap kulit sebelah lateral diangkat sehingga vena cephalica terlihat lalu disisihkan sejauh kurang lebih 3 cm untuk menghindari trauma pada cabang saraf radialis.
  • Arteri radialis dapat dicapai tepat sebelah lateral dari muskulus flexor carpi radialis dengan cara membuka fascia dalam lengan bawah secara tranversal tepat diatas denyut nadi.
  • Kemudian arteri radialis tersebut disisihkan sejauh 2 cm dengan melakukan ligasi cabang-cabang arteri kecilnya. Anastomosis dapat dilakukan secara end to end atau end to side atau side to side.
  • Pada tehnik end to side, dengan benang yang diletakkan tepat dibawah arteri radialis yang disisihkan kemudian arteri tersebut diklem menggunakan klem vaskular.
  • Menggunakan mata pisau no 11, dilakukan insisi arteri radialis sejajar sumbu sesuai dengan diameter vena cephalica yang telah dipotong.
  • Kemudian dilakukan penjahitan anastomosis menggunakan benang monofilamen 6-0 atau 7-0.
  • Pedarahan yang masih ada dirawat dan kemudian luka pembedahan ditutup dengan langsung menjahit kulit.
  • Kemudian dilakukan pembebatan sepanjang lengan bawah.

e. Komplikasi operasi

Komplikasi pasca pembedahan ialah terjadi stenosis, trombosis, infeksi, aneurysma, sindrom “steal” arteri, gagal jantung kongestif:

a. Stenosis

  • Stenosis dapat terjadi akibat terjadinya hiperplasia intima vena cephalica distal dari  anastomosis pada A-V shunt radiocephalica sehingga A-V shunt tidak berfungsi. Sedangkan pada penggunaan bahan sintetis ePTFE terjadi stenosis akibat hiperplasia pseudointima atau neointima. Stenosis merupakan faktor penyebab timbulnya trombosis sebesar 85%.
  • Hiperplasis intima timbul karena:

Terjadinya cedera vaskular yang ditimbulkan baik oleh karena operasinya ataupun kanulasi jarum yang berulang yang kemudian memicu terjadinya kejadian biologis (proliferasi sel otot polos vaskular medial à sel lalu bermigrasi melalui intima àproliferasi sel otot polos vaskular intima à ekskresi matriks ekstraselular intima).

  • Tekanan arteri yang konstan pada anatomosis vena, khususnya jika terjadi aliran turbulen, dapat menyebabkan cedera yang progesif terhadap dinding vena tersebut.
  • Compliance mismatch antara vena dengan graft pada lokasi anastomosis
  • Rusaknya integritas dan fungsi daripada sel endotelial

PDGF (platelet derived growth factor), bFGF (basic fibroblast growth factor), IGF-1 (insulin growth factor-1) turut memicu terjadi hiperplasia intima dengan mekanismenya masing-masing

b. Trombosis

Muncul beberapa bulan setelah dilakukannya operasi. Sering diakibatkan karena faktor anatomi atau faktor teknik seperti rendahnya aliran keluar vena, tehnik penjahitan yang tidak baik, graft kinking, dan akhirnya disebabkan oleh stenosis pada lokasi anastomosis. Penanganan trombosis meliputi trombektomi dan revisi secara pembedahan. Trombosis yang diakibatkan penggunaan bahan sintetik dapat diatasi dengan farmakoterapi (heparin, antiplatelet agregasi), trombektomi, angioplasti dan penanganan secara pembedahan.

c. Infeksi

Kejadian infeksi jarang terjadi. Penyebab utama ialah kuman Staphylococcus aureus. Jika terjadi emboli septik maka fistula harus direvisi atau dipindahkan. Infeksi pada penggunaan bahan sintetik merupakan masalah dan sering diperlukan tindakan bedah disertai penggunaan antibiotik. Pada awal infeksi gunakan antibiotik spektrum luas dan lakukan kultur kuman untuk memastikan penggunaan antibiotik yang tepat. Kadang diperlukan eksisi graft.

d. Aneurysma

Umumnya disebabkan karena penusukan jarum berulang pada graft. Pada A-V fistula jarang terjadi aneurysma akibat penusukan jarum berulang tetapi oleh karena stenosis aliran keluar vena.

e. Sindrom “steal” arteri

Dikatakan sindrom “steal” arteri jika distal dari ekstremitas yang dilakukan A-V shunt terjadi iskemik. Hal ini disebabkan karena perubahan aliran darah dari arteri melalui anastomosis menuju ke vena yang memiliki resistensi yang rendah ditambah aliran darah yang retrograde dari tangan dan lengan yang memperberat terjadinya iskemik tersebut. Pasien dengan iskemik ringan akan merasakan parestesi dan teraba dingan distal dari anastomosis tetapi sensorik dan motorik tidak terganggu. Hal ini dapat diatasi dengan terapi simptomatik. Iskemik yang berat membutuhkan tindakan emergensi pembedahan dan harus segera diatasi untuk menghindari cedera saraf.

f. Hipertensi vena

Gejala yang nampak ialah pembengkakan, perubahan warna kulit dan hiperpigmentasi. Paling sering disebabkan karena stenosis dan obstruksi pada vena. Lama kelamaan akan terjadi ulserasi dan nyeri. Manajemen penanganan terdiri dari koreksi stenosis dan kadang diperlukan ligasi vena distal dari tempat akses dialisis.

g. Gagal jantung kongestif

A-V shunt secara signifikan akan meningkatkan aliran darah balik ke jantung. Akibatnya akan meningkatkan kerja jantung dan cardiac output, kardiomegali dan akhirnya terjadi gagal jantung kongestif pada beberapa pasien. Penanganannya berupa koreksi secara operatif.

f.  Mortalitas

Angka kematian setelah tindakan A-V shunt 0%. Kematian umumnya dikarenakan penyakit penyebabnya yaitu end stage renal disease

g. Perawatan Pasca Bedah

Pasca bedah penderita dapat dipulangkan. Dilakukan pembebatan pada daerah yang di operasi. Daerah yang dilakukan A-V shunt tidak diperkenankan untuk IV line, ditekan atau diukur tekanan darahnya. Jahitan diangkat setelah hari ke 7

h. Follow-Up

Hari ke 7, ke 14 tentang adanya aliran ( thrill )

Yang dievaluasi:

  • klinis
  • adanya getaran seirama denyut jantung pada daerah yang dilakukan A-V shunt

16 Komentar

  1. singkat dan jelas> mohon ijin kpd TS dr Aleq Sander SpB materi ini saya jadikan bahan ajar mhs kedokteran UMY

    • Assalamu’alaikum Wr. Wb.

      Salam kenal untuk TS dari UMY

      Saya sangat senang sekali Saudara TS bisa mengambil manfaat dari WebBlog saya, apalagi kita berafiliasi pada universitas dengan bendera yang sama. Mudah-mudahan bisa bermanfaat bagi mahasiswa FK di UMY, dan sampaikan salam kami – civitas akademika FK UMM Malang kepada seluruh staf akademik FK UMY.

      Wassalamualaikum Wr. Wb.

  2. Pak Dokter, ada nggak daftar referensi nya ?

    • kayaknya sudah pernah saya muat deh…waktu ada pertanyaan serupa…intinya merupakan gabungan buku-buku wajib di dunia bedah

  3. pak dokter mohon dilampirkan referensinya, jadi saya bisa baca langsung dr referensi tsbt. Terimakasih sebelumnya.

  4. materi na sangat lengkap dokter… trimaksi ilmunya yg sngat bermanfaat…
    Nursing dyalisis unit HD pringsewu LAMPUNG

    • Terima kasih atas kunjungannya….semoga bermanfaat…salam untuk temen2 di Lampung ya

  5. assalamu’alaikum,,,,
    maaf, dokter pernah di RSHS bandung ya? saya perawat emergency,

    • waalaikum salam, ya benar sy dl Di RSHS saat msh sekolah, skrg dimana mbak.

  6. Dok, saya ingin bertanya..
    Ibu saya sepuluh hari yg lalu baru di lakukan pembedahan tersebut (cimino).
    sebelum operasi tekanan darahnya 150 (bawahnya lupa dok..), saat operasi 180. Sehingga sambil operasi ibu minum irberstan 150 1tablet. Dan rutin tiap malem minun irberstan 150. Namun saya pethatikan setiap kali dicek TD nya, TD nya tinggo terus berkisar 180 – 210.
    Apakah itu pengaruh cimino atau bukan dok?
    Lalu penatalaksanaan seperti apa yg berguna unt ibu saya agar TD nya bisa turun.
    Terimakasih…

    • irbesartan adalah obat antihipertensi yang berkerja mem-blok reseptor angiotensi II di ginjal, kalo memang dengan obat ini tensi agak susah turun coba konsultasikan ke dokter lagi untuk meminta tambahan obat yang cara kerjanya berbeda misalkan obat yang bekerja di reseptor beta jantung.
      tensi yang tinggi pasca cimino memang bisa disebabkan karena adanya shunting dari arteri lgs ke vena sehingga mau nggak mau aliran darah balik ke jantung juga meningkat yang berakibat kontraksi jantung juga akan meningkat sebagai mekanisme kompensasi.

  7. Dok, apa penyebab av shunt gagal’tdk bisa dipakai krn mati’, ibu saya nadinya kecil, ini yg ke 2x nya, kalo gagal lagi apa bisa diulang lagi di kanan. Kasihan sya melihatnya

    • banyak faktor yang menyebabkan gagalnya av shunt…diantara lokasi pemilihan vena yang tidak adekuat, teknik penyambungan, perawatan pasca operasi dll. kalo sampai gagal ya harus diulang, bisa ditangan kanan koq

  8. Ass,,,,suami saya umur 51 th tgl 22 -12 -2016 d lakukan pemasangan ring jantung setelah pemasangan terdapat luka bernanah d daerah tangan bekas pemasangan br sembuh 2 bln sekarang bengkakan d atsx merah kayak meradang,yg saya tax apa penyebabx dan gimana cara pengobatanx thx

    • Waalaikum Salam Wr Wb

      Ibu yang saya hormati, kemungkinan ada infeksi di tangan bekas pemasangan tersebut, ibu bisa melakukan kompres sesering mungkin untuk menyerap sisa-sisa nanah dan dibantu dengan pemberian salep antibiotika. Yang penting selalu dijaga sterilitas di daerah luka.


Comments RSS TrackBack Identifier URI

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s